مجلس الضمان الصحي التعاوني :: الهـدف العام: هو تأهيل شركات التأمين وشركات إدارة مطالبات التأمين الصحي لمزاولة أعمال الضمان الصحي التعاوني والإشراف على أدائها ومراقبتها للقيام بعملها حسب نظام الضمان الصحي التعاوني ولوائحه التنفيذية ووثيقته الموحدة. المهام الأساسية لإدارة التأهيل: متابعة وضع تأهيل شركات التأمين وشركات إدارة مطالبات التأمين الصحي. متابعة متطلبات التجديد السنوي لتأهيل شركات التأمين وشركات إدارة مطالبات التأمين الصحي. متابعة متطلبات إعادة التأهيل لشركات التأمين وشركات إدارة مطالبات التأمين الصحي كل ثلاث سنوات. جدولة الزيارات الميدانية التفقدية لفريق الأمانة العامة المكلف بزيارة شركات التأمين وشركات إدارة مطالبات التأمين الصحي. إعداد تقارير الزيارات الميدانية التفقدية الدورية لفريق الأمانة العامة المكلف بزيارة شركات التأمين وشركات إدارة مطالبات التأمين الصحي. جدولة زيارات المتابعة اللاحقة للزيارة الدورية لفريق الأمانة العامة المكلف بزيارة شركات التأمين وشركات إدارة مطالبات التأمين الصحي عند وجود ملاحظات جوهرية على الشركة. إعداد تقارير زيارات المتابعة اللاحقة للزيارة الدورية لفريق الأمانة العامة للتحقق من تلافي الملاحظات الجوهرية. استقبال الاستفسارات من شركات التأمين وأصحاب العمل حول النظام ولائحته والوثيقة الموحدة. متابعة أي تغييرات في مجلس إدارة شركات التأمين أو الإدارة التنفيذية. متابعة مؤشر أسعار أقساط التأمين الصحي على كافة الأعمار. المهام :: أولاً : الإشــراف عــلى تطـبيق النظام الرقابة على شمولية التغطية التأمينية الصحية. تأهيل شركات التأمين لممارسة أعمال التأمين الصحي. اعتماد مقدمي الخدمات الصحية. أصداد اللائحة المالية لإيرادات المجلس ومصروفاته. حل الخلافات الخاصة بتسوية مبالغ المطالبات بين مقدمي الخدمة وشركات التأمين.وضع معايير الخدمة الطبية اللازمة لقيام شركات التأمين الصحي بسرعة الرد على مقدمي الخدمه بتحمل تكاليف العلاج. منح الاستثناءات لشركات التأمين الصحي للتعاقد مع أطباء غير السعوديين لغرض مراقبة مدى التزام مقدمي الخدمة باشتراطات العلاج في حدود فعالية التكلفة. دراسة الشكاوى التي تنشأ بين أطراف العلاقة التأمينية وإحالتها إلى لجنة مخالفات النظام. تحصيل قيمة الجزاءات المالية الخاصه بمخالفة أحكام نظام الضمان الصحي. تحديد المخصصات الفنية المتعارف عليها بالتنسيق مع الجهات الرقابية الأخرى والزام شركات التأمين بها. الإشراف على صندوق الضمان الصحي التعاوني القائم على تحويل جزء من فائض عمليات التأمين والمحتسب على ضوء نتائج عمليات شركة التأمين. مراجعة أقساط التأمين والتصريح بالموافقة لشركات التأمين على القسط إذا أختلفت قيمة القسط عما تقدمت به الشركة في خطة العمل. إيضاح وتفسير اللائحة التنفيذية. نشر المعلومات العامة حول أنشطة شركات التأمين ألمؤهله . نشر الجداول والبيانات الإحصائية المتعلقة بالتأمين الصحي في المملكة سنوياً. ثانياً: الإشـراف والرقـابة على شـركات التـأمـين: سحب تأهيل ممارسة أعمال التأمين الصحي في الحالات التالية: أخلال شركة التأمين باشتراطات التأهيل. عدم استخدام التأهيل خلال (12) شهرا. تخلي شركة التأمين عن التأهيل صراحة. توقف الشركة عن ممارسة أعمالها لمدة (6) أشهر. حماية مصالح المستفيدين بما تراه الأمانة العامة ضرورياً مثل تعديل خطة العمل لأي شركة تأمين صحي. الحصول من الجهة الرقابية الأخرى على المعلومات والبيانات والتي تتعلق بمسائل عمل التأمين الصحي مثل طلب النماذج التي تستخدمها شركة التأمين الصحي في مراسلاتها مع أطراف العلاقة ألتأمينيه. المراجعة والتدقيق على جميع شركات التأمين الصحي في نطاق اختصاصات المجلس والطلب من الجهات الرقابية الأخرى القيام بذلك. التحفظ على أي من المسؤولين التنفيذيين في أي من شركات التأمين الصحي. اتخاذ الإجراءات اللازمة بعد الإطلاع على أي خلل ما يرفع من الجهة الرقابية الأخرى المسؤولة عن التأكد من ملاءة الشركة وكفاية رأس مالها وسلامة أصولها ومخصصاتها الفنية وقدرتها على الوفاء بالتزامها نحو المستفيدين. المحافظة على سرية المعلومات الخاصة بشركات التأمين ولا تستخدم إلا في الأغراض الرسمية المحددة في اللائحة. ثالثاً : الإشـراف والرقـابـة عـلـى مـقدمـي الـخدمـة : تحديد المقابل المالي لاعتماد مقدمي الخدمة الصحية. تحديد المقابل المالي لإعفاء الجهات التي تمتلك مرافق طبية من التغطية التأمينية أو جزء منها. اقتراح عقد خدمات استرشادي بين مقدمي الخدمة وشركات التأمين. تحديد الاشتراطات الواجب توفرها في المرفق الصحي للمحافظة على جودة الخدمات الصحية المقدمه وذلك بالتعاون مع المؤسسات الصحية الحكومية ذات القدرة. مراقبة توفر معايير متطلبات الجوده والتزام مقدم الخدمة بالتعاقد ( عن طريق الأمانة ) مع مكتب استشاري خاص لتقييم مدى التزامه بمتطلبات الجوده النوعيه. تقييم عقود الخدمات الصحية والمبرمة بين شركات التأمين ومقدمي الخدمات ومراقبة التزام العقود بالمحافظة على ضوابط الجوده النوعيه. إلغاء اعتماد مقدمي الخدمة في الحالات التالية: سحب ترخيص المرفق الصحي من قبل وزارة الصحة. عدم التزام مقدم الخدمة بالتعاقد عن طريق الأمانة مع مكتب مختص لتقييم وقياس مدى التزامه بمتطلبات الجوده النوعيه.

   Qualifying department qualifies insurance companies to participate in the cooperative health insurance business, and qualifies third party administrative companies to handle cooperative health insurance claims. Moreover, oversee the performance of companies and supervise them to do their responsibilities stated by the Cooperative Health Insurance Law and its Implementing regulation and its standardize policy. Tasks and responsibilities :: First, overseeing the implementation of the system: Control over the comprehensive health insurance coverage. Rehabilitation of insurance companies to transact insurance business health. The adoption of health service providers. Osaddad Financial Regulation for the revenues and expenditures of the Council. To resolve differences for the settlement of claims payments between service providers and insurance companies. The development of standards of medical service necessary for the health insurance companies to respond quickly to service providers bear the costs of treatment. To grant exceptions to the health insurance companies to contract with non-Saudi physicians for the purpose of monitoring the compliance requirements of service providers within the treatment cost-effectiveness. Examine complaints that arise between the parties to the relationship of insurance and forwarded to the Commission violations of the system. Collect the value of financial sanctions for breaching the provisions of the health insurance system. Determine the technical provisions recognized in coordination with other regulators and insurance companies are obliged to them. Supervision of the Cooperative Health Insurance Fund based on converting part of the surplus of insurance, calculated in the light of the results of the insurance company. Review insurance premiums and permit approval for insurance companies on premium if different than the value of the premium made by the company in the Action Plan. Clarification and interpretation of the Regulations. Dissemination of public information about the activities of insurance companies are eligible. Publication of the tables and statistical data on health insurance in the UK each year. Second, supervision and control of insurance companies: Disqualification of the health insurance business in the following cases: ? disturb the qualification requirements of the insurance company. ? Do not use during rehabilitation (12) months. ? give the insurance company expressly for rehabilitation. ? the company had stopped the practice of the Company for (6) months. Protect the interests of the beneficiaries as it may deem necessary, such as the Secretariat to amend the plan of work of any health insurance company. To obtain from the other supervisory information, data, and that work on issues such as health insurance application forms used by the health insurance company in correspondence with the parties to the relationship of insurance. Review and audit of all health insurance companies under the jurisdiction of the Council and the demand from other regulatory bodies to do so. A reservation on any of the executives in any of the health insurance companies. Take action after reviewing the bringing of any malfunction of the other oversight responsibility for ensuring the solvency of the company and its capital adequacy and safety of its assets and its allocation and the technical ability to fulfill its commitment to the beneficiaries. To maintain the confidentiality of the information on the insurance companies are not used only for official purposes specified in the regulations. Third, supervision and control of service providers: Determine the fees for the adoption of health service providers. Determine the fees for exempt entities that have medical facilities of the insurance coverage or part of it. Proposal to pilot a service contract between service providers and insurance companies. Identify requirements that should be available at the health facility, to maintain quality of health services provided in cooperation with the government health institutions with the capacity. Control standards provide the requirements of quality and commitment of the service provider contract (by Secretariat), a special consultant with the Office to assess the extent of its commitment to quality requirements. Assessment of health and service contracts between insurance companies and providers of services and monitor the compliance of the contracts to maintain quality controls. Revoke the accreditation of service providers in the following cases: ? withdrawn the license of the facility by the Ministry of Health. ? lack of commitment to the service provider contracted by the Office of the Secretariat, with a specialist to assess and measure the extent of his commitment to the requirements of quality